Solicitud de Ingreso

_{(favor de imprimir esta página, llenar la información solicitada, y remitirla con su pago}

 ^{en cheque o giro postal a APPA, 400 Calle Juan Calaf Suite 106, San Juan PR 00918)}

Nombre ________________________ Sexo M / F     ^{*Asterisco indica información opcional}

Nombre _{(si aplica)} __________________ Sexo M / F      *Años casados _{(si aplica)} ____

Dirección residencial: __________________________________________________

Ciudad ___________________, PR                    ZIP Code __________

Dirección postal _{(si es distinta)}: ___________________________________________

Ciudad ___________________, PR                    ZIP Code __________

Teléfono residencial  (______) _____________

*Teléfono(s) trabajo (______) _____________        (______) ______________

*Celular(es)             (______) _____________        (______) ______________

Correo electrónico: (preferido) ________________  *(alterno) _________________

*Hay hijos en la familia_{(si aplica)}?   Sí  /  No  *       ¿Cuántos? _____ Edades _______

*Viven con usted/es a tiempo completo?   Sí  /  No       

*Hay individuos adoptados en mi/nuestra familia inmediata?   Sí  /  No

*He(mos) adoptado anteriormente?   Sí  /  No               

*He(mos) tenido intentos no exitosos de adopción?   Sí  /  No

Estoy/estamos solicitando ingreso a APPA a base de una:

A.___ adopción no iniciada (he iniciado trámites pero no me han entregado un niño)

B.___ adopción iniciada pero no finalizada (me entregaron un niño pero la adopción no es final aún)

C.___ adopción finalizada (ya el niño es nuestro según el tribunal)

Cómo supiste de APPA? _________________________________________________________

Entendemos los requisitos para pertenecer a la Asociación Puertorriqueña de Padres Adoptivos, creemos que cumplimos con ellos a nuestro mejor entender, y nos comprometemos con cumplir a cabalidad con nuestras obligaciones como Asociados.

Firma ___________________ Fecha __________

Firma ___________________ Fecha __________

Cuota de ingreso anual pagada $ 60.00   Recibida por ____________ fecha _______

_{Solicitud de Ingreso (Rev. 10/2006)}